Osteoporosi

OSTEOPOROSI: UNA CONDIZIONE MULTIDISCIPLINARE

Il ruolo del medico
L’osteoporosi (OP), per le sue caratteristiche cliniche ed evolutive, è una condizione che richiede un intervento medico multi specialistico per il quale ogni medico valuta il problema secondo la sua specificità (9,10).

  • il medico di medicina generale con il fisiatra modulano e coordinano gli interventi degli altri professionisti;
  • l’ortopedico interviene a seguito di fratture proponendo apparecchi gessati o interventi chirurgici più o meno complessi per ristabilire una corretta situazione anatomica;
  • il ginecologo valuta i disquilibri ormonali, tipici dell’OP post-menopausale con trattamenti farmacologici per ristabilire un riequilibrio endocrino-metabolico;
  • il reumatologo o l’endocrinologo attraverso approfondimenti diagnostici strumentali e/o biochimici, stabiliscono un piano farmacologico, inibendo, esaltando o modulando alcune caratteristiche fisiologiche del tessuto osseo (7,8).

Il ruolo del fisioterapista
Un corretto programma fisiochinesiterapico deve variare sulla base delle caratteristiche della persona e, oltre ad essere globale, deve prevedere l’individuazione di uno o più obiettivi (densità ossea, forza muscolare, agilità, ecc) specifici per la localizzazione anatomica interessata. Il programma va sviluppato con deli esercizi che prevedano un graduale incremento per durata, intensità e frequenza. E’ sottinteso che in caso d’interruzione del programma riabilitativo, gli effetti positivi ottenuti vengono lentamente perduti.

L’ATTIVITÀ FISICA COME PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI

Oltre ai suggerimenti per un più corretto stile di vita e alla dieta che deve essere integrata con calcio e vitamina D, il programma riabilitativo preventivo prevede una sufficiente attività fisica con metodiche basate su pressioni assiali ed esercizi di carico dinamico sull’osso. Carico dinamico, pressione assiale e attivazione muscolo-tendinea selettiva consentono una corretta dinamica muscolo-scheletrica responsabile dell’orientamento delle linee di forza sensibili all’informazione meccanica.
In diversi studi randomizzati e controllati è stato dimostrato come l’esecuzione di un’attività fisica regolare, nella popolazione femminile in premenopausa, sia in grado di incrementare la BMD in diverse sedi (radio, rachide lombare, femore, calcagno, ecc). Gli esercizi ripetitivi ad alto impatto sono ritenuti i più efficaci nell’influenzare il metabolismo osseo e l’effetto sembra essere, almeno in parte, sito-specifico, manifestandosi soprattutto a carico del rachide piuttosto che del collo del femore.
Anche nelle donne in post-menopausa, osteopeniche o con BMD normale, l’attività fisica programmata, effettuata due o tre volte la settimana, sembra in grado non solo di rallentare ma spesso di incrementare la BMD rispetto ai valori pre-training nelle diverse sedi scheletriche analizzate.
In una recente metanalisi in cui è stata valutata l’efficacia dell’esercizio fisico di ogni tipo (aerobico, cammino, resistenza, alto impatto) nel modificare la BMD e il rischio di frattura nella popolazione femminile in post-menopausa, l’attività fisica aerobica, utilizzata come mezzo di intervento in 9 dei 18 studi analizzati, è risultata efficace nell’incrementare la BMD a livello del rachide e del polso. Quando l’attività fisica consisteva nel cammino veloce sono state, invece, documentate variazioni significative della BMD sia a livello del femore sia del rachide lombare. Gli autori della metanalisi non sono stati in grado di valutare se l’esercizio fisico fosse in grado di ridurre la frequenza attesa di fratture.

L’attività fisica nell’adulto deve privilegiare:

  • esercizi aerobici, efficaci per ridurre la perdita di densità ossea del rachide e del polso;
  • esercizi di rinforzo muscolare strumentale: efficaci nel ridurre la perdita di BMD; al contrario non lo sono gli esercizi di allenamento alla resistenza;
  • esercizi di rinforzo muscolare localizzato:; l’aumento della forza muscolare è infatti sempre correlato all’aumento di BMD distrettuale e si mantiene nel breve-medio periodo;
  • cammino veloce e salita/discesa delle scale: sono correlati a una minore perdita di BMD; l’esercizio deve avere un alto impatto, essere ripetuto per cicli di breve durata, che devono essere a loro volta ripetuti più volte al giorno;
  • esercizi finalizzati a migliorare l’equilibrio: per esempio il Tai Chi è efficace nelle popolazioni selezionate per aumentato rischio di caduta;
  • esercizi per l’agilità: utili per ridurre il rischio di caduta nell’anziano e nelle donne che non possono effettuare altri esercizi di rinforzo muscolare.

Ipotrofia muscolare
L’ipotrofia e l’ipotonia della muscolatura anti-gravitaria del tronco costituiscono elementi predittivi importanti per l’evoluzione dell’OP. Masse muscolari ipotrofiche o ipotoniche fanno supporre una scarsa attività motoria. La riduzione dell’attività fisica determina una riduzione degli stimoli meccanici compressivi e distrattivi che conducono a una prevalenza del catabolismo osseo sui fenomeni osteoformativi (3,14).Vari studi confermano l’efficacia preventiva e terapeutica dell’esercizio fisico sulla perdita minerale ossea (12,13,15). Soggetti sedentari perdono calcio più velocemente di soggetti fisicamente attivi mentre è stato riconosciuto che un programma d’attività motoria prolungato nel tempo costituisce un importante fattore di protezione del patrimonio osseo. Il meccanismo con cui questo avviene è ancora incerto, anche se pare che l’attività motoria determini una stimolazione dell’attività osteoblastica attraverso un effetto piezoelettrico (2).
Appare ormai certo che l’attività fisica sia uno dei maggiori fattori attivi sul rimodellamento osseo e l’esercizio fisico è stato proposto come possibile profilassi contro l’osteoporosi (16,17).

LINEE GUIDA RIABILITATIVE

Le “National Osteoporosis Foundation Physician’s Guidelines” statunitensi e le “Physiotherapy Guidelines for the management of osteoporosis” della Chartered Society of Physiotherapy inglese hanno rappresentato un importante riferimento per la formulazione degli orientamenti e delle strategie organizzative tipiche del compito della riabilitazione.
Le attuali raccomandazioni sulle metodiche riabilitative e le strategie organizzative sono derivate da discussioni e verifiche all’interno della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER).

Popolazione a cui sono state indirizzate le Linee Guida

Classe 1. Donne dopo la menopausa, in buona salute e donne dopo la menopausa, osteopeniche (BMD entro T score 2.5)
Obiettivi del trattamento riabilitativo

  • mantenere o aumentare la BMD nell’osteopenia e ridurre la perdita veloce nell’immediato periodo post-menopausale;
  • aumentare la forza, l’equilibrio e migliorare la capacità aerobica;
  • migliorare la postura e le afferenze propriocettive del rachide e degli arti inferiori;
  • informare (regole di vita, fattori di rischio per cadute) (18,19,20,21,22).

Classe 2. Donne dopo la menopausa osteoporotiche senza storia di fratture (BMD < T score 2.5)
Obiettivi del trattamento riabilitativo

  • diminuire la perdita di densità ossea;
  • prevenire fratture e cadute;
  • aumentare la forza muscolare, l’equilibrio e la capacità aerobica;
  • migliorare la postura e le afferenze propriocettive del rachide e degli arti inferiori;
  • educare (regole di vita, fattori di rischio per cadute) (23,24,25,26,27,28).

Classe 3. Donne con aumentato rischio di caduta e donne dopo la menopausa osteoporotiche con storia di fratture
Obiettivi del trattamento riabilitativo

  • prevenire le cadute e le fratture (29,30,31,32,33,34,35,36,37,38);
  • migliorare l’equilibrio e la coordinazione;
  • aumentare la forza, la flessibilità e la capacità aerobica; (39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49);
  • migliorare la postura e le afferenze propriocettive del rachide e degli arti inferiori;
  • ridurre il dolore;
  • informare (regole di vita, fattori di rischio per cadute).

CONCLUSIONI

La fisiochinesiterapia dell’OP si sviluppa in tre fasi:

  1. prevenzione primaria, volta a contrastare l’evoluzione dell’osteopenia fisiologica
  2. prevenzione secondaria, in cui sono messe in atto le tecniche riabilitative per recuperare la massa ossea e ripristinare una buona funzionalità globale
  3. prevenzione terziaria, in cui si utilizzano metodiche di recupero e rieducazione funzionale delle complicanze della malattia, vale a dire delle fratture e dei loro esiti.

Il programma riabilitativo non deve essere solo limitato al trattamento dei sintomi ma presuppone un approccio cognitivo-comportamentale volto al ripristino del benessere psico-fisico della persona nell’ambiente domestico e lavorativo.

 

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Tiziana Nava

Ultima modifica: 15/12/2013